Fototerapija i kućna fototerapija za vitiligo 2
30. Zašto pacijenti sa vitiligom moraju uzimati oralne "glukokortikoide"?
Patogeneza vitiliga može biti povezana s imunitetom, a glukokortikoidi su najčešće korišteni imunosupresivi. Sistemska upotreba glukokortikoida može kontrolisati napredovanje bolesti, smanjiti oštećenje autoimunog sistema melanocita i poboljšati zaštitu melanocita. Stoga, klinički, pacijentima s progresivnim ili generaliziranim vitiligom, posebno onima s istovremenim autoimunim bolestima, liječnici obično preporučuju sistemsku primjenu glukokortikoida za kontrolu progresije bolesti, koja će se postupno povući nakon stabilizacije stanja.
31. Postoje li neželjene reakcije na oralne "glukokortikoide"?
Mnogi pacijenti su zabrinuti zbog neželjenih reakcija glukokortikoida, kao što su debljanje i recidiv bolesti. Zapravo, doza oralnih glukokortikoida koji se koriste u kliničkom liječenju vitiliga je relativno mala, trajanje liječenja nije dugo, a lijek se povlači postupno. Takve niske{2}}doze, kratkotrajni-oralni glukokortikoidi imaju minimalne neželjene reakcije. Nekoliko pacijenata s vitiligom doživljava nuspojave zbog terapijskih oralnih glukokortikoida. Treba napomenuti da dugotrajna-i upotreba visokih-doza glukokortikoida može uzrokovati ozbiljne nuspojave. Pacijenti moraju poštovati uputstva lekara kada koriste lek, izbegavati neovlašćenu zloupotrebu i uzimati i povlačiti lek pod punim nadzorom lekara.
32. Da li je vitiligo povezan sa imunološkim sistemom? Da li pacijenti trebaju uzimati lijekove za jačanje imuniteta{1}?
Istraživanja su pokazala da autoimunost može biti povezana s pojavom vitiliga, koji je povezan s oštećenjem ili uništenjem melanocita uzrokovanim specifičnim imunitetom T limfocita u tijelu. Lijekovi{1}}za jačanje imuniteta nisu obavezni. Umjesto toga, pacijenti bi se trebali fokusirati na održavanje redovnog rada i odmora, uravnoteženu ishranu, smiren način razmišljanja i fizičke vježbe za regulaciju vlastitog imuniteta.
33. Koji su najčešće korišteni lokalni lijekovi za pacijente s vitiligom?
Uobičajeni lokalni lijekovi za vitiligo mogu se podijeliti u sljedeće kategorije: (1) Glukokortikoidne masti, kao što su betametazon, deksametazon, mometazon furoat, halometazon i flutikazon; (2) inhibitori kalcineurina, kao što su takrolimus i pimekrolimus; (3) fotosenzibilizatore niske{3}}koncentracije, kao što su tinktura psoralena, rastvor metoksalena i tinktura kušen linzidana; (4) Derivati vitamina D₃, kao što su kalcipotriol i takalcitol. Oni mogu nadopuniti svjetlosnu terapiju za kožna oboljenja poput vitiliga.
34. Može li se isti glukokortikoid koristiti lokalno na različitim dijelovima tijela?
Lokalni glukokortikoidi su-lijekovi prve linije za liječenje vitiliga. Za lezije na ekstremitetima i trupu može se koristiti ista srednja-do-superpotentna glukokortikoidna mast. Za tanke i osjetljive dijelove kože kao što su lice, vrat, pazusi, genitalije i prepone, treba odabrati glukokortikoidne masti-do-srednje snažne. Dugotrajna- upotreba moćnih ili superpotentnih glukokortikoidnih masti na ovim područjima može uzrokovati neželjene reakcije kao što su atrofija kože i telangiektazija.
35. Mogu li takrolimus mast i pimekrolimus krema liječiti vitiligo?
Da. Patogeneza vitiliga može biti povezana s autoimunitetom. I takrolimus i pimekrolimus su inhibitori kalcineurina. Istraživanja su pokazala da ovi lijekovi mogu efikasno inhibirati aktivaciju i proliferaciju abnormalnih epidermalnih T limfocita, a također inhibirati sintezu i oslobađanje različitih pro-upalnih citokina, čime štite melanocite od oštećenja abnormalnim imunitetom. Zbog svoje male molekularne težine i dobre penetracije, mogu efikasno liječiti vitiligo.
36. Može li kalcipotriol mast liječiti vitiligo?
Da. Kalcipotriol je derivat vitamina D₃. Može uticati na proliferaciju, migraciju melanocita i aktivnost tirozinaze-promovirajući proliferaciju melanocita, pojačavajući aktivnost tirozinaze i stimulirajući sintezu melanina, čime se potiče repigmentacija bijelih mrlja. To je jedan od najčešće korištenih kliničkih lijekova za vitiligo.
37. Da li se bijele mrlje mogu hirurški ukloniti?
Jednostavno hirurško uklanjanje bijelih mrlja nije od koristi za pacijente. S razvojem medicine, dermoabrazija je postepeno zamijenjena drugim terapijama i više se ne preporučuje u najnovijim smjernicama. Trenutni hirurški tretmani su uglavnom transplantacija, uključujući autologno epidermalno presađivanje, minigrafiranje i transplantaciju autolognog uzgojenog melanocita. Ako su terapija lijekovima i fototerapija neefikasne, može se razmotriti transplantacija u stabilnoj fazi bolesti.
38. Da li se kozmetika može koristiti za prekrivanje bijelih mrlja za zabave?
Da. Korektori mogu privremeno uskladiti boju bijelih mrlja s okolnom normalnom kožom, ispraviti lokalnu promjenu boje kože i često se koriste za društvene potrebe kako bi pomogli pacijentima da steknu samopouzdanje. Mogu se koristiti sve dok ne utiču na liječenje vitiliga.
39. Ako je skoro cijelo tijelo bijelo, postoji li način da se posvijetli preostala normalna boja kože?
Pacijenti s opsežnim lezijama vitiliga mogu koristiti terapiju depigmentacije. Ova terapija koristi sredstva za depigmentaciju da posvijetli preko-pigmentiranu kožu oko bijelih mrlja, smanjujući kontrast boja u kozmetičke svrhe. Terapija depigmentacije je pogodna za pacijente s bijelim mrljama koje zahvataju više od 95% površine tijela. Uključuje primjenu sredstava za depigmentaciju i lasersku depigmentaciju.
40. Hoće li se vitiligo ponoviti nakon oporavka?
Vitiligo ima tendenciju ponavljanja, ali stopa recidiva još nije utvrđena. Općenito se kreće od 20% do 40%, a neke literature navode stopu recidiva i do 60%. Zbog složene etiologije vitiliga, liječnicima je još uvijek teško predvidjeti hoće li, kada i gdje će se vitiligo ponoviti kod pojedinih pacijenata. Pacijenti trebaju obratiti pažnju na redovne kontrolne posjete. Redovno i kontinuirano liječenje može smanjiti rizik od recidiva. Izbjegavajte traume, pretjerano izlaganje suncu, održavajte dobro raspoloženje i suzdržite se od ostajanja do kasno ili pijenja alkohola kako biste smanjili faktore koji mogu izazvati ponavljanje.
41. Koji pacijenti s vitiligom su podobni za fototerapiju?
I pacijenti u stabilnoj i progresivnoj fazi vitiliga mogu biti podvrgnuti fototerapiji. Za pacijente u progresivnoj fazi, posebnu pažnju treba obratiti na kontrolu doze fototerapije. Početna doza i povećanje doze ne smiju biti preveliki kako bi se izbjegle opekotine i Koebnerov fenomen. Fototerapiju treba koristiti s oprezom tokom faze brzog progresivnosti. Sva fototerapija mora se provoditi pod nadzorom ljekara. Osim toga, pacijenti koji ispunjavaju uslove mogu koristiti kućnu fototerapiju, kao što je terapija UVB svjetlom kod kuće.
42. Koji pacijenti su pogodniji za kućnu fototerapiju?
Za kućnu fototerapiju su pogodniji pacijenti sa vitiligom koji ispunjavaju sledeće uslove: (1) Bolest je u stabilnoj fazi; (2) Pacijent ili njegov staratelj mogu u potpunosti razumjeti kako prilagoditi dozu fototerapije i pravilno koristiti fototerapijski uređaj; (3) Pacijenti s prethodnim bolničkim iskustvom u fototerapiji-koji su upoznati s mjerama opreza fototerapije-su prvi izbor za kućnu fototerapiju; (4) Pacijenti koji mogu prisustvovati redovnim kontrolnim pregledima-u bolnici. Opcije poput led fototerapije mogu biti zgodne za takve postavke.
43. Mogu li pacijenti u progresivnoj fazi dobiti kućnu fototerapiju?
Pacijenti u progresivnoj fazi vitiliga obično zahtijevaju oralne lijekove. Ako je potrebna fototerapija, obično se provodi u bolnici pod stručnim nadzorom tijekom cijelog procesa radi kontrole doze zračenja. Zahtjevi za dozu za fototerapiju u progresivnoj fazi su strogi i pacijentima je teško vješto prilagoditi dozu u skladu sa promjenama u svom stanju, poput liječnika. Stoga se preporučuje da pacijenti prvo stabiliziraju svoje stanje prije primanja kućne fototerapije.
44. Može li fototerapija izliječiti vitiligo ako bolest traje duže od 15 godina?
Pacijenti sa dugim trajanjem bolesti obično imaju relativno slabu efikasnost. Ne postoji garancija izlječenja, ali fototerapija se ipak može isprobati.
45. Može li fototerapija poboljšati bijelu kosu uzrokovanu vitiligom?
Pojava bijele dlake na bijelim mrljama ukazuje na to da su melanociti pohranjeni u folikulima dlake također oštećeni, što otežava liječenje. Za neke pacijente, sijeda kosa se može poboljšati liječenjem; kod drugih, bijela dlaka može opstati čak i ako se koža vrati u normalu. Fototerapija može efikasno podstaći migraciju matičnih ćelija melanocita u folikulima dlake, čime se pomaže kod repigmentacije bele kose, tako da postoji mogućnost poboljšanja bele kose. Osim toga, pacijenti s ranim otkrivanjem i ranim liječenjem imaju veću vjerovatnoću repigmentacije bijele dlake od drugih pacijenata. Stoga, kada bijele mrlje zahvate područja koja nose-dlake i kada se pojave bijele dlake, treba započeti agresivniji tretman.
46. Može li fototerapija poboljšati bijele trepavice?
Fototerapija se ne preporučuje za područje trepavica. Ovo područje je preblizu očima, a fototerapija ovdje nije naročito efikasna. Preporučuje se upotreba lokalnih lijekova za kontrolu stanja. Ako je stanje stabilno, može se razmotriti transplantacija kose. Savjetuje se konsultacija sa bolnicom.
47. Šta učiniti ako se bijele obrve ne poprave nakon dugotrajne-fototerapija?
Ako se bijele obrve ne poprave nakon dugotrajne-fototerapije, preporučuje se korištenje kombinacije topikalnih lijekova i fototerapije, ili fototerapije u kombinaciji sa laserom-potpomognutom primjenom lijekova, što je pogodnije za repigmentaciju dlačica. Ako je repigmentacija još uvijek nezadovoljavajuća i bijele mrlje se ne pogoršaju značajno u roku od godinu dana, to znači da je bolest ušla u stabilnu fazu. U ovom trenutku može se razmotriti transplantacija kože ili kose.
48. Može li se fototerapija koristiti za vitiligo u kutu oka?
Da. Za vitiligo u uglovima oka, potrebna je potpuna -zaštita za oči od svjetlosti-kao što je nanošenje trake na očne proreze-prije fototerapije. Ako je područje vitiliga u kutu oka malo, prvo se može isprobati lokalni lijek; ako je neefikasna, fototerapija se može kombinirati.
49. Da li je fototerapija efikasna za perioralni vitiligo?
Fototerapija se može koristiti za perioralni vitiligo, ali njena efikasnost može biti lošija od one za lice i vrat. To je zato što su oralna sluznica i mukokutani spojevi manje osjetljivi na fototerapiju. Osim toga, treba obratiti pažnju na perioralno područje-posebno na područje sluznice-gdje doza fototerapije ne smije biti prevelika. Doza niža od one koja se koristi za lice je sigurnija.
50. Može li se fototerapija koristiti za vitiligo na ženskoj areoli?
Ženska areola je vrlo osjetljiva, a efikasnost fototerapije na ovom području je neizvjesna. Stoga se fototerapija ne preporučuje za areolu. Za vitiligo na areoli preporučuje se samo lokalno liječenje. Ako je fototerapija potrebna za vitiligo oko areole, bradavice i areolu treba prekriti odjećom.
51. Može li se fototerapija koristiti za vitiligo na ženskim vulvi?
Fototerapija se može koristiti za područje vulve žena, ali koža je ovdje tanka i nježna, tako da doza fototerapije treba biti relativno mala-obično polovina doze koja se koristi za trup. U praksi, pacijenti bi trebali postepeno povećavati dozu pod vodstvom liječnika u skladu sa svojim stanjem kako bi spriječili opekotine. Osim toga, treba podsjetiti da se vitiligo vulve mora razlikovati od drugih bolesti vulvarnih bijelih mrlja. Potrebna je definitivna dijagnoza vitiliga od strane redovne bolnice prije nego što se fototerapija izvodi pod vodstvom liječnika.
52. Može li se fototerapija koristiti za vitiligo na muškim genitalijama?
Fototerapija se ne preporučuje za muško genitalno područje. Bilo je izvještaja o malignim tumorima u genitalnom području pacijenata s muškom psorijazom nakon PUVA terapije. Iako je PUVA u osnovi zamijenjen uskopojasnim UVB (NB-UVB), fototerapija se još uvijek ne preporučuje za muško genitalno područje-posebno za bijele mrlje na skrotumu-iz sigurnosnih razloga. Lokalni lijekovi se uglavnom koriste za lezije na muškim genitalijama.
53. Može li se fototerapija koristiti za halo nevuse?
Halo nevusi su posebna vrsta vitiliga. Neki pacijenti mogu razviti bijele mrlje blizu ili daleko od halo nevusa. Za liječenje se preporučuje prvo izrezivanje halo nevusa, a fototerapija se može provesti nakon uklanjanja šava (vidi sliku 3-6).Slika 3-6 Halo nevusA. Depigmentirana mrlja veličine nokta-na abdomenu, sa tamno smeđim nevusom veličine pirinča{2}}u centru bijele mrlje; B. Pacijent sa halo nevusom na čelu: fotosenzibilizator nanesen na područje dotekao je do ruba bijele mrlje, izazivajući mršavu hipopigmentaciju na originalnoj ivici bijele mrlje.
54. Koje su prednosti i mane fototerapije za djecu? Kako odlučiti da li koristiti fototerapiju za djecu?
Fototerapija za djecu ima i prednosti i nedostatke. (1) Prednosti: Deluje brzo, ima dobru efikasnost, izaziva malo boli i može smanjiti upotrebu lekova i rizik od neželjenih reakcija na lek. (2) Nedostaci: Neka djeca mogu imati lošu usklađenost, plaše se fototerapije, ne uspijevaju ustrajati na liječenju ili odbijaju držati oči zatvorene. U takvim slučajevima mogu se razmotriti druge mogućnosti liječenja. Lokalni lijekovi su prva-line terapija za vitiligo u djetinjstvu. Ako lokalni lijekovi budu nedjelotvorni nakon 3-6 mjeseci, ili ako su bijele mrlje na-teškim-odjelima kao što su vlasište, ruke i stopala, preporučuje se kombinirano liječenje lijekovima i fototerapijom. Sve dok dijete ima dobru usklađenost, kombinirana fototerapija obično postiže bolju efikasnost. Fototerapija plavim svjetlom se ponekad može istražiti kao dodatak svjetlosnoj terapiji kože.
55. Može li se sama fototerapija koristiti za liječenje vitiliga bez oralnih lijekova?
Ako su lezije male i stanje je stabilno, može se koristiti samo fototerapija. Međutim, fototerapija sama po sebi ima spor učinak, pa se preporučuje kombiniranje s drugim terapijama za poboljšanje učinkovitosti. Ako su lezije velike ili je bolest u progresivnoj fazi, ne preporučuje se samo fototerapija. Sveobuhvatno liječenje uključujući oralne i lokalne lijekove treba kombinirati kako bi se izbjeglo odgađanje stanja. Ako se stanje ne kontrolira na vrijeme i lezije se šire, teškoća liječenja i cijena će se značajno povećati. Stoga pacijenti moraju primati liječenje pod nadzorom ljekara.
56. Koji pacijenti s vitiligom će vjerovatno postići bolju efikasnost fototerapijom?
Terapeutski učinak fototerapije vezan je za dob pacijenta, trajanje bolesti, lokaciju lezije, tip bolesti i usklađenost s fototerapijom. Općenito, pacijenti koji su mlađi, imaju kraće trajanje bolesti ili imaju lezije na glavi, licu ili vratu obično postižu bolju efikasnost. Osim toga, pacijenti s dobrom usklađenošću obično imaju bolju efikasnost.
57. Koliko vremena je potrebno da se vidi efekat fototerapije za vitiligo?
Vrijeme početka fototerapije ovisi o dobi pacijenta, trajanju bolesti, lokaciji lezije, tipu bolesti i usklađenosti s fototerapijom. Generalno, većina lezija vitiliga pokazuje efikasnost nakon 2-3 mjeseca fototerapije. Znakovi djelotvornosti uključuju pojavu malih crnih pigmentnih otoka u lezijama, potamnjenje rubova lezije ili smanjenje veličine bijelih mrlja. Ako se nakon 3-4 mjeseca fototerapije ne primijeti učinak, pacijentima se savjetuje da prestanu s fototerapijom, blagovremeno odu u bolnicu i usvoje kombinirano liječenje ili pređu na druge terapije pod vodstvom liječnika.
58. Koja je efektivna stopa kućne fototerapije za vitiligo?
Efektivna stopa je povezana sa dobi pacijenta, trajanjem bolesti, lokacijom lezije, tipom bolesti i pridržavanjem fototerapije. Studija Shan Xiaofeng et al. [6] je pokazalo da je 22,6% pacijenata postiglo više od 75% repigmentacije nakon 6 mjeseci kućnog NB-UVB tretmana, a ovaj udio se povećao na 37,6% nakon godinu dana liječenja. Za vitiligo malih{9}}područja (npr. na licu i vratu), dobri rezultati se obično postižu nakon 3-6 mjeseci fototerapije.
59. Koje mjere opreza treba da preduzmu pacijenti s vitiligom tokom kućne fototerapije?
Pacijenti s vitiligom treba da obrate pažnju na sljedeće tokom kućne fototerapije: (1) Zaštitite oči tokom zračenja-nosite zaštitne naočare ili pokrijte oči tkaninom ili drugim materijalima; (2) Mužjaci treba da pokrivaju genitalnu oblast; (3) Ako koža postane suha nakon fototerapije, nanesite hidratantne kreme na odgovarajući način kako biste ublažili suhoću; (4) Tokom fototerapije, ako se bavite aktivnostima na otvorenom, obratite veliku pažnju na zaštitu od sunca-koristite kremu za sunčanje, nosite šešire za sunce ili naočare za sunce po potrebi; (5) Ukoliko dođe do promjena u upotrebi lijekova, blagovremeno posjetiti bolnicu radi konsultacije sa doktorom o tome da li prilagoditi plan fototerapije; (6) Izbjegavajte prekomjernu konzumaciju fotoosjetljive hrane. Terapija UVB svjetlom kod kuće zahtijeva striktno pridržavanje ovih koraka radi sigurnosti.
60. Treba li odabrati uređaj za fototerapiju od 308 nm ili 311 nm?
Oba UVB zraka sa maksimalnom talasnom dužinom od 308 nm ili 311 nm mogu efikasno liječiti vitiligo. Studije su pokazale da nema značajne razlike u djelotvornosti između ova dva lijeka kada je kumulativna doza ista. Trenutno su fluorescentne cijevi od 311 nm i LED izvori svjetla od 308 nm dostupni za kućno liječenje. Led fototerapijski uređaji na ovim valnim dužinama nude modernu udobnost.
61. Koje područje ozračivanja treba izabrati za tretiranje lokalnih bijelih mrlja?
Uređaj za fototerapiju treba odabrati na osnovu veličine i lokacije lezija. Za vitiligo na općim dijelovima tijela odaberite aparat za fototerapiju s odgovarajućom površinom zračenja prema veličini lezije. Za lezije na glavi može se koristiti aparat za fototerapiju opremljen češljem za tretman, što je sigurnije i pogodnije za liječenje lezija vlasišta. Neki ručni uređaji za fototerapiju su pametni, kompaktni, pa čak i punjivi, što ih čini lakim za nošenje tokom poslovnih putovanja ili putovanja (pogledajte sliku 2-5 u poglavlju 2).
62. Koji kućni aparat za fototerapiju treba izabrati za višestruke i široko rasprostranjene bijele mrlje?
Za višestruke i široko rasprostranjene lezije preporučuju se fototerapijski uređaji za polu{0}} ili cijelo{1}} tijelo. Ovi uređaji imaju veliku površinu zračenja, štede vrijeme i uglavnom koriste inteligentne upravljačke sisteme za lak rad. Međutim, njihove cijene su relativno veće.
63. Koju početnu dozu treba koristiti za 311nm UVB? Postoji li razlika među različitim populacijama?
Početna doza fototerapije za lezije vitiliga trebala bi biti mala, a ne velika; velika početna doza može lako izazvati opekotine. Najnovije kineske smjernice za liječenje vitiliga preporučuju početnu dozu od 200 mJ/cm². Vitiligo Working Group (VWG) Vitiligo NB-Konsenzus za UVB fototerapiju preporučuje da početna doza fototerapije za vitiligo bude 200 mJ/cm² za sve tipove kože [7]. Može se razmotriti transplantacija epidermisa. Fototerapija plavim svjetlom, iako nije standardna za vitiligo, ponekad se raspravlja u široj svjetlosnoj terapiji za kontekste kože.
